“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年保障方案在總結近一年來運行情況的基礎上，通過深入精準地研究保障方案，堅持產品普惠、銜接和公益導向，確保政策行穩(wěn)致遠。新方案有以下特點：

“兩個”不變

【資料圖】

2023年保障方案堅持“普惠公益”的產品定位，做到“兩個”不變。

一是產品整體框架格局不變。2023年“江蘇醫(yī)惠保1號”依然提供四重保障責任，即基本醫(yī)保保障范圍內保障責任、基本醫(yī)保保障范圍外保障責任、重特大疾病再保障責任以及部分特殊重特大疾病補充保障責任。這四重保障責任既兼顧了基本醫(yī)保范圍內個人自付費用，也考慮到了自費藥品和高值醫(yī)用耗材費用，同時對重特大疾病再補充保障，這些都是影響醫(yī)療費用負擔的關鍵因素，也是2022年保障方案群眾受益面廣的根本所在。

二是價格158元不變。“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年將繼續(xù)保持年保費158元價格不變。雖然2022年產品賠付率較高，但2023年的投保價格依然保持不變。

梯次減負

“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年保障方案更加注重四重保障責任的平衡性、精準性和產品的可持續(xù)性，在基本醫(yī)保保障的基礎上，充分發(fā)揮補充保障和梯次減負效應。

一是基本醫(yī)保范圍內保障責任(責任一)。責任一將有效銜接住院、門特和國家談判“雙通道”藥品待遇，參保人住院、門特和使用國家談判“雙通道”藥品發(fā)生的基本醫(yī)保范圍內個人自付費用，納入責任一保障范圍。年度免賠額1.46萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(含10萬)部分，按照50%的比例進行賠付；10萬元以上部分，按照77%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。

二是基本醫(yī)保范圍外保障責任(責任二)。責任二重點關注自費藥品和高值醫(yī)用耗材費用，參保人在醫(yī)療機構住院或接受門特治療發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費用，以及醫(yī)保目錄內藥品，在藥品說明書適應癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時的費用，納入責任二保障范圍。年度累計免賠額2萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(含10萬)部分按55%的比例進行賠付；10萬元以上部分按67%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。其中對于同一通用名藥品年度計入限額30萬元，高值醫(yī)用耗材年度計入限額20萬元。

三是重特大疾病再保障責任(責任三)。責任三對高額醫(yī)療費用進行再保障，對責任一、責任二兩項責任賠付范圍內費用經賠付后剩余的個人負擔治療費用，納入責任三保障范圍。年度免賠額為5萬元，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。上述三項保障責任，如果是既往病史參保人員，賠付比例在上述賠付比例基礎上下降15個百分點。

四是部分特殊重特大疾病補充保障責任(責任四)。產品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

優(yōu)化投保政策擴大投保覆蓋面

取消職工醫(yī)保個人賬戶購買門檻。2023年“江蘇醫(yī)惠保1號”全面取消了個人賬戶家庭共濟需要個人賬戶“超過4000元”的限制，只要個人賬戶余額足夠，就可以為本人及配偶、父母、子女購買“江蘇醫(yī)惠保1號”。江蘇省醫(yī)保局相關負責人表示，這一個重大調整是希望通過個人賬戶“家庭共濟”，讓更多的人能夠享受到多層次的補充醫(yī)療保障。

完善續(xù)保激勵政策措施。對2022年首次投保為非既往病史人員，即使在2022年發(fā)生理賠，2023年繼續(xù)投保的，仍按照非既往病史人員確定賠付比例，賠付比例不降低，進一步鼓勵2022年已投保人員繼續(xù)投保。

持續(xù)擴大投保覆蓋面。以“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點為載體，通過建立完善“參保提醒服務”“致參保人員一封信”等形式，聯合商業(yè)保險機構深入基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))開展形式多樣的宣傳，讓投保群眾了解“江蘇醫(yī)惠保1號”。推動“江蘇醫(yī)惠保1號”進企業(yè)、進社區(qū)、進學校、進農村、進兩定機構，引導群眾自愿投保，讓更多參保群眾能夠享受到補充醫(yī)療保險的保障。

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